تجمع الانتفاضة العراقي

                            استمارة الانتماء لسرايا الانتفاضة

الاسم :……………………………………….

الاسم الحركي:…………………………………

اللقب:……………………………………….

التحصيل العلمي:.………………………………

المهنة في العراق:……………………………..

المهنة ألان:…………………………………….

رقم جواز السفر:…>…………………………….

العمر:….……………………………………….

الحالة الزوجية:……….………………………..

عدد الأطفال:…………………………………..

رقم الهاتف(……)……………………………

البريد الإليكتروني:……………………….…………..